摘自TsiehSun,M.D.（孙捷著），叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，）
[病历资料]
患者女，53岁。颈部出现一巨大肿块。有盗汗史，但否认发热和体重减轻。查体发现左侧颈部淋巴结肿大，约3×5cm大小。脾尖可触及，但肝未肿大。实验室检查除了血沉增高（ESR50mm/h）外无明显异常，乳酸脱氢酶正常范围内(U/L)。CT扫描显示左侧颈底一簇粘连的淋巴结，左侧腋窝淋巴结轻度肿大，纵隔和腹部未见淋巴结肿大。腹部CT扫描证明轻度肝脾肿大。左侧颈部淋巴结活检显示诊断性病变（图70.1和70.2）。随后的骨髓活检未发现病理性结果。
图70.1淋巴结活检显示一大片陷窝细胞(HE×60)
图70.2另一个视野显示一个Reed-Sternberg细胞（大箭头），几个干尸细胞（窄箭头），以及散在的单核和多核霍奇金细胞。右上角插图为一个典型的Reed-Sternberg细胞(HE×)
[鉴别诊断]霍奇金和非霍奇金淋巴瘤。
[进一步检查]
淋巴结免疫组织化学染色：
CD30染色：阳性（图70.3）
CD15染色：阳性（图70.4）
CD45染色：肿瘤细胞阴性（图70.5）
图70.3CD30染色突显数个细胞膜和高尔基体染色模式的肿瘤细胞(免疫过氧化物酶×60)
图70.4CD15染色突显数个细胞膜和高尔基体染色模式的肿瘤细胞(免疫过氧化物酶×60)
图70.5CD45染色显示肿瘤细胞阴性。箭头所指为未染色的Reed-Sternberg细胞(免疫过氧化物酶×)
[讨论]
经典霍奇金淋巴瘤（HL）分为4型：结节硬化型（NS）、混合细胞型（MC）、富淋巴细胞型（LR）和淋巴细胞消减型（LD）。其中NS是最常见的亚型，占HL的60%。NS的特征性组织学结构是出现相互连接的胶原纤维条带把淋巴组织分成细胞结节（图70.6）。可以用偏振光下检查有双折射这一特性来鉴定胶原条带。淋巴结被膜也可能增厚。在NS中常见局灶性坏死。
图70.6一个部分坏死的细胞结节被厚厚的胶原纤维条带包围(HE×10)
典型的肿瘤细胞为隙窝细胞，是位于陷窝样空间内的一种大细胞（图70.7）。这种现象被认为是由于福尔马林固定造成的，因为陷窝样空间在其他形式的固定中不见。陷窝细胞有单叶或多叶核，核染色质细致，核仁小，以及丰富的清亮透明或淡嗜酸性胞质。
在不同亚型的NS中经典Reed-Sternberg细胞的数量变化很大。背景细胞成分可主要为淋巴细胞或淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞的混合细胞群。浆细胞和组织细胞也可出现。根据结节的细胞背景，NS可以进一步划分淋巴细胞丰富型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。NS合胞体变异型是一个特殊的亚型，它显示大量聚集或片状的隙窝细胞或其他形式的肿瘤细胞，如本病例所见。
在NS中，霍奇金和Reed–Sternberg细胞（HRS细胞）CD30和CD15阳性，CD45阴性。CD20可以在很少的病例中表达，但罕见CD79a阳性。大约90%的病例存在一种PAX5基因的产物——B细胞特异性激活蛋白（BSAP）。HRS细胞还表达CD25、HLA–DR、ICAM–1、CD95、CD40、CD86、波形蛋白和成束蛋白。包围HRS细胞的T细胞CD40和CD86配体阳性。在常规免疫组织化学染色中，大多数背景淋巴细胞为CD4伴一些CD57+T淋巴细胞。
单个HRS细胞显微解剖显示免疫球蛋白基因重排，表明HL中的肿瘤细胞为B细胞来源。在所有经典HL的亚型中缺乏B细胞免疫表型的表达，是由于HRS细胞的免疫球蛋白(Ig)基因缺陷突变，导致无kappa链和lambda链基因转录。无Ig转录是由于八聚体依赖转录因子（OCT2）和(或)其协同激活因子BOB.1缺失导致的Ig基因启动子失活。然而，在生发中心内B细胞获得缺陷突变通常被凋亡有效清除，因此，HRS细胞肯定是被一些能使它们得以存活的转化事件所救。
图70.7上图中硬化结节高倍镜下显示多个隙窝细胞(HE×)
在这个拯救事件中可能涉及许多抗细胞凋亡的机制。其中最重要的一个是持续表达一些转录因子，如核因子-κB（NF-κB）、Stat3、Notch1以及高表达的cFlip分子。大多数经典HL病例表达肿瘤坏死因子受体（TNFR）家族成员（CD30、CD40）及其配体，导致NF-κB活化。另一可能是EB病毒（EBV）感染诱导潜伏膜蛋白1（LMP1）的表达，后者有抗细胞凋亡的潜力。
尽管经常在经典HL中发现克隆性细胞遗传学异常，但它们并无重现性或特异性。
NS是唯一好发于女性的经典HL。初诊患者通常50岁，60%为I或II期。临床表现通常是颈部或锁骨上淋巴结肿大或纵隔肿块。NS比其他类型HL有更好的组织学稳定性。通常预后良好，但淋巴细胞消减亚型例外，它更常见于有症状的男子而且处于疾病晚期。AnnArbor系统通常用于分期，它显示与HL预后有很好的相关性（表70.1）。
表70.1霍奇金淋巴瘤AnnArbor分期系统
分期
受累程度
I
单区淋巴结或淋巴样器官受累（如脾、胸腺、咽淋巴环）
II
膈肌同侧两个或更多区淋巴结受累
III
膈肌两侧均出现淋巴结受累
III1:伴或不伴有脾门、腹腔或门脉区淋巴结受累
III2：伴有主动脉旁、髂部、肠系膜淋巴结受累
IV
累及结外部位超过“E”的范围。
附加特征符号：A：无症状；B：发热、湿透性盗汗、6个月体重减轻10%以上；X：巨大肿块：大于胸腔直径的1/3或肿块最大直径10cm；E：累及单个、毗连或邻近结外部位。
[参考文献]略
