第八章理气剂
理气剂是以芳香与辛散的药为主组成，专门用来调理气机的一类方剂。但是特别要注意，好多病都用了理气药，因为人体受病之后，气机总有一些不正常之处，所以在许多方剂里都用了理气药，但是那个理气药是在以其他作用的药为主的前提下作为配伍应用的，而在理气剂里它却是主药。其他方剂在治疗证的时候，明言所指是治其他的病证。比如清热剂主要是治由于外邪或者内伤所引起的热，以清热为主，因为热而影响了气机的紊乱，所以是在清热的前提下配以行气药，虽然也是针对气机运行失常，但仍然是为治热而用，不能作为理气剂的内容。另外，气机紊乱可以是一开始就产生，也可能是因为其他的慢性病当中陆续出现了以气的运行失常为主的证候，这时就要用理气剂来治疗。气机失常无非是两个方面，一个是滞而不行，气滞，气郁，气壅；一个是气不顺，气逆，归纳起来是升降失常。所以在理气里主要是行气和降气。有滞，有壅、有郁，就要行气散郁；如果是气逆不顺，就要用下气，降气的药来降逆，使气机重归正常运行，这是从气的病证所表现的两个方面归纳治疗的方剂，然而是病就有虚有实，这一点要特别注意区别清楚，为选择酉己伍药提供根据。
因为气是人体之宝，不可伤，只可养，无论是在降逆气的时候，还是在行气开郁的时候，不能图一时之快而用大量，用了之后就容易伤气，伤气后就会变生别的病。还有一个，虽然气在这个地方表现出滞、郁，好像是有余。但是从整个病人来看，他的气是否有余呢?这个一定要弄清楚。有时候气虚证也可以导致气郁，中焦脾胃气虚经常脘腹胀闷，你说它是有余还是不足啊?所以在这种情况下，要以补为主，以行为辅。在理气剂中类似这样的情况是有的，也就是说它是以行为辅，以补为主。如果是这样的情况，单纯用理气药时，它必然伤气。伤气产生的后果是，虽然见效，但过不多时又恢复或者还加重了，这时常出现胸腹部的胀满，临床上常常可以见到这种情况。例如胸腹痞满就用成药开胸顺气丸，甚至更猛烈的药，结果吃了以后更厉害了。但是容易让你上当的是，开始时见效特别快。比如说病人来了，你只开了二三剂药，他很快就感到舒畅，但过不了几天病又发作，你觉得原方有效。再继续用这个方法时，却出现老病又犯，效不如前，甚至非但无效，还比以前严重，这就是虚实不辨，只图逞一时之快所致，所以在辨证的时候一定要注意。还有气逆时要往下压也不行，这是虚实问题，在治疗的时候要注意。
另外，气滞的不行和气逆不下总有原因，体要根据原因来用药。寒要用温。有湿、有实、有血、有痰，你就要分别配伍一些相应的药。这与其他证不同，需要辨清楚它是以行气为主，还是降气为主。还有药的用量应随着证的进遇而适当加减，不能固定。譬如气虚而致的脚肿、手肿、眼睛胀，你用补气的方法或理气行水的办法虽然见效缓，但是没有反复。所谓缓，就是从客观上来看不是一剂药下去冰就哗啦啦下去了，过去在临床上曾见到有人就犯过这种错误，第一次一位老中医用益气、行水、理气的药效果很好；第二次一位中医一看四肢肿胀虽在药后有减，但不够快，就改用了五皮散，结果只吃了一剂药后比原来还厉害。病人第二天赶快找到原来的医生治疗，逐渐消退，二周后就康复了。所以这里用行气剂要注意，借这个例子说明用行气剂时要注意虚实。
行气剂里还有一个需要注意的问题，有一种水与气互阻，还有一种是气虚而胀满，这种情况千万不能只是破气除满。如果没有实，没有瘀血，没有水，用了破气破血的药它能很快见教，但是也会很快又恢复原状，这就等于我们现在所说的反跳，一些药吃下去马上见效，再吃不行，相反还加重，越反复应用反复得越厉害。刚才所讲的情况是在讲义所讲的使用注意以外，我在临床上实际体会得出来的。调理的意义就是刖才所说的。
下面是行气。
行气行气剂是根据《素问·至真要大论》的“结者散之，逸者行之，抑者散之”为指导原则，治疗气结、气逸（奔逸乱窜之王气）、气抑而为病的方剂，通过疏导来散之、行之，使气行复常，一般以中焦脾胃和肝为中心。由于气行紊乱，必然导致某个局部的不通，“不通则痛”，不通必然会导致有形之邪如故知食、津液、血、水、痰阻结于内，但其程度有轻重多少之别，所以应配相应的药；如果以有形之积为主而致气乱的，例如虫积，又当以驱虫、杀虫去积为主，不是行气剂所适合的，这也应予辨清。
越鞠丸（《丹溪心法》）
苍术香附川芎神曲栀子各等分
为末，水丸如绿豆大（原书未著用法用量。现代用法：水丸，每服6~9g，温开水送服。亦可按原方用量比例酌定，作汤剂煎服）。
行气解郁。
气郁所致胸膈痞闷，脘腹胀痛，嗳腐吞酸，恶心呕吐，饮食不消等症。
行气的第一个方剂是越鞠丸，又叫芎附丸或芎术丸（川芎又名“芎䓖”）。习惯上都知道它是五味药治六种郁，但它毕竟是治气郁的。这样讲就是防止在看到其他解释的时候，对于方中的君药有不同的理解。例如有以川芎为主的，有以苍术为主的等各种说法，注意不要被这些说法弄糊涂了。这里有两种情况，刚才我们谈的是理气的概念、定义，离开了这些就不叫理气剂，而越鞠丸是理气剂，但是它是个通用方。理气当中的通用方是各方兼顾的，所以它统管六般郁；而且每一味药的量也是相同的。首先是理气，因为它所治的证是气不舒、胸膈痞阁、脘腹胀痛、嗳腐吞酸、恶心呕吐、消化不好。这些症状不一定全有，但必定有气郁不顺的症状。从这里看出越鞠丸作为一般的理气药，实际上多用于胸膈脘腹胀闷，力量也不大。如果见到下边的证，那就要加消导药，在北方有越鞠保和丸，即越鞠丸和保和丸合起来，因为越鞠丸所治是中焦气郁，关键在脾胃升清降浊的功能失常，可知所以合方为丸，是助其行气。从越鞠丸配伍用药的主要精神。说明了理气药兼有各种原因所导致的气部不行，因此在理气的同时加一些其他药，如祛湿的、助消化的、治血的等等，都是有针对性的。
金铃子散（《素问病机气宜保帝集》）
金铃子玄胡各一两（各0g）
为细末。每服三钱，酒调下（现代用法；为末，每服9g，酒或开水送下。亦常按原方用量比例酌定，单独或同其他方药煎服）。
行气疏肝，活血止痛。
肝郁有热。心腹胁肋诸痛，时发时止，口苦，舌红苔黄。脉弦数。
金铃子散是个小方剂。只有两味药，金铃子和玄胡。金铃子就是川楝子，这两个药是疏肝的、泄热的。所谓疏肝就是泄肝，因为它能行气，也能清热、能止痛；而玄胡是行气、和血、止痛的药。这两个药合起来能治气郁而导致的疼痛，是热性的。顺便提一下，现在有元胡索素是从元胡中提取的，现在的中药里有止痛药、有麻醉药、有安神镇静药，但切忌本末倒置。因为中医讲“不通则痛”，按句话说。痛就是不通。什么不通?气不通。气可以由于各种原因而不通，但是由于气不通而痛，这在《内经》里讲过。因此在治疗时都是行气的药，而兼有其他作用，中医学临床上讲究“审证求因”，而现在用化学来分析中药还有很多问题需要等待，所以还不能用现在的什么作用于中枢神经还是脑啡肽这样的东西来解释它。
还有一点，在搞一些研究中，比如说，一些中药的成分分析需要不需要?作为研究，我认为需要。在研究中就得出一些新的、有用的东西出来。那么具体来说，从麻黄里提出麻黄减，但是发现麻黄素跟麻黄不是一回事，那么又知道了伪麻黄碱，而且就这样按它的化学结构所合成的东西与天然麻黄提取出来的东西是两回事，不完全相同。再一点，附子的强心作用是乌头碱，可是乌头碱有毒，后来又发现了并不是乌头碱，至少经过了0年以后才发现了这么个成分，这个成分强心作用很好，用时髦的词来说，能够使衰竭的心脏复苏，这是大实话。有人希望在具有活血化瘀作用的丹参中提取成分多一点，但最后丹参的提取物还不够满意。这些问题要从两个方面来看，有的是目前提取带的成分了，但不等于它永远提不出来。不仅是要靠你本学科的手段，还要依靠其他学科的发展才能解决。你所得到的只是一个成分，并不是全体，所以分析一个中药要经过相当长的时间你才能了解。我们见到这些中药的研究成分，就是研究作用的报告，但未必能因此代替中药的药效，这点在临床上往往容易上当。还有，从这方面的发展来看，存在浪费。过去知道人参有人参总皂甙，于是从人参里提取人参总皂甙采用，其实还有用的成分给丢了。一个生产人参蜂王浆的小厂子，就用人参皂甙，每年的药渣子就有十吨、二十吨，你说当时还不知道有人参多糖。浪费多大啊！经济上也浪费。
现在由于药店大量的需求，相对来说，如何来安排，很好地继续利用，都是一个问题。因为有些东西能接触到，有些东西可能接触不到，而我们这些人今天是在这儿听课，明天要到临床，将来还搞科研，要多方面了解。不断深入，必有所得，进一步提高发展中医中药。这是由止痛问题我顺便插上的内容。
另外还有一些人，药物分类以后他始终不理解，如离开了安神药，离开了心经、肝经的药，离开重镇药，离开养血药，它能安神吗？但安神不仅如此，还有其他的情况，如是神昏谵语、高热，就首先要清热，有痰就加化痰药，在这种情况下再用安神镇静的药效果就好，否则就很难说了。现在临床上还碰到这样的情况，单用安神药，越吃药越不安静，因其病在中医辨证是有痰，将来讲到祛痰剂时还要提到。这就是强调不要忘记我们的中医理论，中医真正的优势所在，在此基础上然后再吸收其他学科、首先是西医学的优势。如果为表象所迷惑，优势就不优了。这话可能插得多了一点。
延胡索和川楝子合起来行气和血、疏肝清热止痛，或者是说清火止痛，这一点是应掌握的作用，而且在用的时候它是等量的，经常在大方剂里配上这个小方，有时候可能是一个药不同，我常用一个不同。有的时候用量不一定相同，这是由于所治的病证有它寒热的特点、有气血的侧重点。延胡主要是血分药，这样就可以灵活地配在大方剂里应用。下面的延胡索散，在临床上可以用于妇科，主要是活血行气，通过活血祛瘀来行气止痛，有的方剂里说它是通血气。但此方本身是偏温、偏燥的药，适用于寒性，如果是热性，那就不宜用它。要注意，我们过去谈到丹栀逍遥散与这就两回事了。
延胡索散《济生方》：当归去芦，酒浸，锉，炒延胡索炒，去皮蒲黄炒赤芍药肉桂不见火，各半两片子姜黄洗乳香没药木香不见火，各三钱甘草炙，二钱。上药咀，每服四钱，水一盏半，生姜七片，煎至七分去渣，食前温服。功用：行气活血，调经止痛。主治：妇人室女，七情伤感，逐使气与血并，心腹作痰，或连腰胁，或连背膂，上下攻刺，经候不调。一切血气疼痛，并可服之。
半夏厚朴汤（《金匮要略》）
半夏一升（1g）厚朴二两（9g）茯苓四两（1g）生姜五两（9g）苏叶二两（6g）
以水七升，煮取四升，分温四服，日三、夜一服。
行气散结，降逆化痰。
梅核气。咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下，胸胁满闷，或咳或呕等。
半夏厚朴汤此方大家都熟悉，在《金匮要略》中对这个方剂的证形存得很简练，很容易记住。妇人咽中如有炙脔，就是有个东西贴在咽喉之间，吞之不下，吐之不出，所以讲梅核气也好，甚至包括了现在的一些所谓咽喉炎在内。你说有个东西，但一检查没有东西；你说没有东西，病人老感觉有个东西在那里。中医过去称之为梅核气，就只是一个气，但就像咽中有个梅核那么大的东西堵在那个地方，吞不下去、吐不出来。它又不影响吞咽饮食，就是一个小块。这主要是情志不遂，气出入不舒，气郁而生痰涎，因为气郁，津液就不能正常布散，聚而为痰涎，这又加重了气的运行受阻。由于局部有所聚，就使气道不利而产生了这种证。这里的病机不仅是梅核气，与痰的生成很有关系。凡是气滞不利，津液的布散不正常就生痰。过去讲“气有余就是火，液有余就是痰”。气和液有余并不是说所有的气都有余，而是在局部，郁而不行就是有所余，它就会变生痰涎，就偏热。所以这个方剂是从这一点认识来理气、来祛痰的。方中用了半夏，用了厚朴，用了茯苓，用了苏叶，以半夏、厚朴作为方剂的名字，可知半夏、厚朴是本方主要的药。习惯上说半夏是祛痰药。能散结，能降气，从开始谈半夏泻心汤时候的半夏，它的作用就一直是这样。它既能燥湿化痰，又能行气散结。所以在这个地方，对于由于痰饮滞留影响了气道而形成的吞咽不利，形成吞不下、吐不出的梅核气，当然是最合适的。这里半夏与厚朴合起来应用。厚朴本来就是用于利胸膈间气的，特别是从《伤寒论》、《金匮要略》来看，凡是胸部的气郁都用它。茯苓一般只强调其渗湿健脾的功用，却很少指出茯苓是先升后降，既能使被阻的津液上潮于咽喉，又可助夏、补降气除痰涎。苏叶既入气分又入血分，是肝，肺两经的药，在这里能行气疏肝，能和血，小量苏叶安胎，大量止痛。这个方剂就是根据这样的理由组成的。但是现在临床上我们所见的梅核气、咽喉炎，有的是热性的，有的是虚性的。首先从这个方剂可以看出。全部药物都是温性的，半夏温，厚朴温，生姜温，苏叶温，茯苓是平性，因此这个方剂只适用于舌苔薄白、脉弦而不数的病。可以是弦滑，但它不能数。现在我们经常看到的这个证，它一方面是情志方面的问题，往往时间长了有阴虚、有热，在这种情况下，我们还用温燥的药物来治疗就不对证。还有咽炎和咽喉炎，大部分已有肺气虚，用了这个药仅仅是破气，因为它是行气的，不可能有效，必须要补肺气、化痰。因为声由气发，声音洪亮说明底气足，声由气发，没有气就没声，气足声就实、声就高，气不足声就低，就是所讲的语音低微，所以这也是我们要注意的。在这里主要是跟肝与肺有关，另外还有其他方面的问题，用半夏厚朴汤。但要注意，现在临床上多见虚与热证，这样的证比较少。从上面的内容我们学到了关于梅核气的本质和如何灵活综合运用理气、行气、除痰，这样就可以随着它的寒热虚实，调整我们的方药。
枳实薤白桂枝汤（《金匮要略》）
枳实四枚（1g）厚朴四两（1g）薤白半斤（9g）桂枝一两（6g）瓜蒌一枚，捣（1g）
以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
通阳散结，祛痰下气。
胸痹。胸满而痛，甚或胸痛彻背，喘息咳唾，短气，气从胁下上抢心，舌苔白腻，脉沉弦或紧。
（1）瓜蒌薤白白酒汤（《金匮要略》）瓜蒌实一枚（1g）薤白半斤（1g）白酒，七升（适量）。三味同煮，取二升，分温再服（现代用法：用适量黄酒加水煎服）。功用：通阳散结，行气祛痰。主治：胸痹。胸部满痛，甚至胸痛彻背，喘息咳唾，短气，舌苔白腻，脉沉弦或紧。
（）瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）
瓜蒌实一枚（1g）薤白三两（9g）半夏半升（1g）白酒一斗（适量）。四味同煮，取四升，温服一升，日三服（现代用法：用黄酒适量，加水煎服）。功用：通阳散结，祛痰宽胸。主治：胸痹而痰浊较甚，胸中满痛彻背，不能安卧者。
这个方剂比较大一些。这个方剂一度曾非常时髦。所以讲这个并不是批评时髦，是因为过去的认识上有点问题，因为说胸痹就是现在的冠心病，一时间见到冠心病都用瓜蒌薤白，可是原书中治胸痹就有九首方剂，方中有瓜蒌、薤白的也有三个，特别是本方所治的病证便二方并列，即“枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。人参汤就是将理中丸方改作汤剂。但它的特点除了胸痹以外，还有胁下逆抢心，即有逆气上行。胸痹的特征大家都理解，特别是一提冠心病大家都知道，但是冠心病怎么痛呢，可能没有痛的人体会总是不深，它可以在左侧胸前区或膻中穴处痛，也可以影响到后背或后肩背，或影响到左胳膊内侧，从经络来说是手少阴心经。怎么体会痛呢?就是痛时左手上拿几本书都不行。这是一组症状，容易理解，一看就知道这是心绞痛，是冠心病。可是有时候病人并不知道是心绞痛，因为症状并不特别明显。要注意，他告诉你是胃痛、心口窝痛，但是体在这个时候发现症状可疑时，要特别注意他的痛是在鸠尾底下，你自己指出了以后告诉他，他感觉是在里面再上一点，在心区下面痛；也有少数的人左边不痛，他只告诉你右边痛。由于放射痛（过去叫错指痛），他所指的部位是错的，还有个别人内脏是异位的，在临床上也碰列过，整个就长反了，阑尾人家在右边，他在左边；心在左边，他在右边，整个翻个了，这是由胸痹顺便提到的。
那么这是治疗什么病证的呢？枳实薤白桂枝汤是治疗胸痹，与人参汤相比是一虚一实，但就其本身来说也是一虚一实。虚是阳气虚，实是痰浊实。正是由于胸中阳气虚，而又是痰浊堵塞了，所以气不通。痹本来就是闭，“痹者，闭也”。有阳气不足，有痰浊的存在，所以它除了胸痛掣背，还可以咯吐痰涎。由于气的问题还可以见到喘促、气短，因为这样才要除痰，所以在理气的同时必须除痰。痰是由于阳气不足液聚而成，但是反过来它又阻塞阳气，用温阳行气的办法就是除痰，除生痰之源，同时你还要除已成之痰，从这两个方面来治疗。我这一讲不仅是针对这一个方剂，而且还包括对瓜蒌薤白白酒、瓜蒌薤白半夏汤共三个方剂，三方都是这么一个主旨，我们立法的精神就是从这方面来的。在这里看得比较清楚，既有实又有虚，但对于枳实薤白桂枝汤，主要是实、逆、痰，而归根到底是阳气虚。痰是因为阳气不足，不能正常运化，于是液聚成痰；逆气也因为是寒气，胸中阳气不足，寒气就乘虚上冲。所以这个问题要注意，主要是桂枝平冲逆的问题。桂枝辛温芳香，平虚寒之冲逆而助枳、补散结气，使上逆之气归位。所以离开中药的理论来讲药，就不能正确理解它的作用。过去一些同学开始学药，他一上临床，一听人说睡不好觉，也不问为什么，就上安眠药，一提到气往上那就用桂枝，一听到胸胁痛就用柴胡。很简单，是他的辨证不清，又没有真正理解这个药。这里就讲这么多问题。
阳气不足，虚寒之气上逆，所以用桂枝来温通阳气。一方面用枳实下气，一方面用桂枝温阳，还可以散寒。桂枝是辛温的，除寒气，通血脉，温通阳气。而更主要的是瓜蒌配薤白，这个要谈一谈，因为三个方剂都有。瓜蒌本身是甘寒的，它的特点在于祛痰、散结，有润燥的作用，本来是用于热痰的一个好方药，可是这里并不是热痰，而用它来开胸中之痰积。另外薤白辛苦温而滑窍，《名医别录》称它“温中散结气。”它用在这里有助于开窍除痰，主要是宣通阳气。薤白合瓜蒌就可以豁痰，散结豁痰以开胸中结气，也就是行气。因为胸部气不舒、胸闷，而有气逆，有痰滞，还比较厉害，所以我们温中行气，散结豁痰。什么叫豁痰，就是通过这两个药使祛痰力量更强，使痰顿然通利而出咯吐出来。所以我们在用这个方的时候一定要注意舌苔，这种证一定有腻苔，首先是腻苔、厚腻苔，可以是白的，或是灰的，也可以是黑的，但是有一点，它是润的，也可以见到黄的，但它总是润的，这正是有痰存在的根据。甘寒的瓜蒌和辛温的薤白相配，寒温相配其性平。它所治的是阳气虚产生的寒，还是上焦寒，胸中寒，在这个方剂里，或者是用白酒，或者是用半夏。或者是用桂枝，就说明它本身所治是寒痰苔白，这和我们在临床上经常见到的舌苔是相吻合的。这种情况，我还经常喜欢用大量的生姜，有时候用一两，最多我用到50g，洗干净，切成片，下到锅里，就是用来祛痰，用来治冠心病。它在这个方里，对于这种类型的，就是来除痰的，但它对于冠心病只能取效于一时，因为冠心病把标治了以后，还要治它的本，这里的取效于一时不是反过来有害的那种，只是说它只能达到这么一个效果，进一步要治本，后来理血剂的一些方剂也是这样。这里千万要注意，没有上面这种舌苔不加药。还有一点，将来你们上临床看病时，我建议要注意一点，现在城里几乎没有鲜薤白，新鲜的薤白。根据我的经验，鲜薤白效果好得很，可是现在用干的，始终没有这种体会。干的多数是小蒜，那当然是错的。但是也有一种干薤白，它还真是薤白，干的。那么干的、鲜的有什么不同呢？我记得过去这个药最多吃两剂，经常配山楂用，或者是再配点祛痰的橘红，当然瓜蒌薤白半夏汤中，已经有了半夏了，他吃了以后胃里面有空的感觉，不但胸部舒服，还颇有“豁然开朗”的感觉，而且胃里有空的感觉，好像一个人多少天没吃肉似的。在过去我们用的薤白并不多，也就是三钱。用的时候，也就是熬药的时候要拍一下，一拍就出来黏汁，熬药的时候黏汁就溶出来了，过去都有这么个好处，后来又没有了。有一次我们到矿区去了，他们采药的时候发现了这个东西，当时当地的人都不认识，也不敢动，有个熟入，拿过来让我看，我非常高兴，用了以后效果很好。这里我通过自己的体会谈到了，有些药就得用鲜的，一干其黏汁就没有了，将来谈到痈疡剂里的芦根也得是鲜的，所以有机会还是用鲜的，现在是没有了，但是过去有些大城市还是用鲜的，每天有人按时进来。我用荷叶，鲜的就有清香之气，用荷叶就是用它的清香之气。干了它哪有清香啊?怎么能升清阳啊？所以药有不同的用法，关于枳实薤白桂枝汤这个方剂，我认为主要从这方面来理解，因为胸痹的理论以及其他都一写着这一点。当然从《金匮要略》来说，胸痹的方剂不止这些，我们在这里不是讲胸痹，而是讲瓜蒌薤白这三个方剂用在胸痹里应该怎么用，主要把这个证据给抓住。在这里没有提到脉，但是能不能想象一下是什么脉？它应该是弦滑的脉，弦滑而不数，这是治此证而言。到了临床上，还要根据病人的情况来考虑，他还有其他兼夹的病，可以出现数脉。如果气短、气促的厉害，他也可以出现数脉。但数脉不标志着热，而是标志着他的气不足、气短、气促。这个方剂是在现在的方剂里面比较常用的。
橘核丸（《济生方》）
橘核炒海藻昆布冼海带洗川楝子去肉，炒桃仁麸炒，各一两（0g）厚朴去皮，姜汁炒木通枳实麸炒延胡索炒，去皮桂心不见火木香不见火，各半两（各15g）
为细末，酒糊为丸，如桐子大，每服七十丸。空心盐酒、盐汤任下（现代用法：为细末，酒糊为小丸，每日服l~次，每次9g，空腹温酒或淡盐汤送下。亦可按原方比例酌定用量，水煎服）。
行气止痛，软坚散结。
寒湿疝气。睾丸肿胀偏坠，或坚硬如石，或痛引脐腹。
原书说是治“四种颓病，卵核（即睾丸）肿胀，或成疮毒，轻则时出黄水，甚则成痛溃烂。”所谓颓，据《正字通》注：“颓疝，经言丈夫阴器连少腹急痛也。”又有七疝之名，即“寒、水、筋、血、气、狐、颓是也。”据此以推，本方是治因寒、水、血、气蓄积而成的疝病。因为这个方剂主要是治疗寒湿伤于阴器而成疝的成药。就不准备细讲了。这个疝气还牵扯一个睾丸的问题，就是由于下焦寒湿久久地凝集了，由于气不行，血脉也就不利，所以这里主要用的是温下焦、散寒湿、破积气，通血脉。但是如前所言，疝气有多种，这需要注意。在正常情况下，偶然有的时候它可雌产生一种热象。由于年龄的不同、体质的不同，它可以郁而生热，你别看它下焦是寒湿，寒湿郁久了以后它可以固体内相火部而化为热，这种虽然是少数，但也需要注意，症状见睾丸大，阴囊并不肿、并不红；有时候阴囊里有积液，它也可以大，大了它就发亮，但是它没有红热，这点要记住，在治疗的时候要注意。还有一个问题要提到，就是不管哪个方剂里面，它是治的寒湿之邪，用的温热药，如刚才讲的温散下焦之寒，但是下焦肝肾阴虚，肝肾阴虚总有相火的问题，刚才提到的是郁而化火，这是在正常情况下发生的，这是第一点。第二点，肝脉络阴器，下焦属于肝脉，所以说肝肾走下焦，特别是阴器与肝肾的经脉很有关系，所以这里往往用一些通利相火的药，特别用了川楝子、木通。从整个方剂可以看出来很清楚以什么为主。咀什么为辅，这是以温散为主的，而以这些东西为辅的。下面还有巧妙的用法。另外，原书在方后还有“虚寒甚者，加炮川乌（即乌头）一两。坠胀不消者，加硇砂二钱，醋煮，旋入。”二者皆有剧毒，决不可服用，所以略去。
天河乌药散（《医学发明》）
天台乌药（1g）木香（6g）小茴香（6g）青皮（6g）高良姜（9g），各半两槟榔二个（9g）川楝子十个（1g）巴豆，十粒（1g）
上八味，先将巴豆微打破，同川楝子用麸炒黑，去巴豆及麸皮不用。舍余药共研为末。和匀，每服一钱，温酒一送下。疼痛者炒生姜、热酒下亦得。（现代用法：巴豆与川楝子同炒黑，去巴豆，水煎。冲入适量黄酒服）。
行气疏肝，散寒止痛。
寒凝气滞。小肠疝气，少腹引控睾丸而痛，或睾丸偏坠肿胀。
天台乌药散就是乌药散，因为乌药以天台出的最好。所以有时候写天台乌药，这是地道药材。乌药前面讲了，能温肾行气，散下元之冷气。在这里就说明这个方剂里是以它为主。下焦有寒，气就不通，寒凝气滞，可见疝气、少腹痛引睾丸，或者偏坠胀痛。偏坠就是一侧睾九。是因为下焦有寒。
我们习惯上讲血遇寒则凝，气也同样。所以受了寒以后。气就凝滞了，气在那里那个地方就郁而为肿，血脉自然也不通利，但着重是气，所以首先用辛温的乌药行气散寒，寒散气通则血脉自利。这里纯粹用的是行气的温药。有木香，有小茴香，有青皮，有良姜，有槟榔，这些都是行气和破气散结的。行气作用比较强的就叫破气，如枳壳与枳实。枳实的作用比枳壳强，枳实的量用大就破积，破积还是破气。槟榔也是这样，槟榔跟木香合在一块能行气导滞。小茴香是入肾之药，温胃、暖肾、散寒行气，良姜也是这样。这时为什么涉及胃的问题，因为这是阳明主宗筋的问题，筋脉的关系，就是利用这一特点，叫它们同时入胃、肝，肾。青皮这个药要单独提一提，我们知道它是疏肝的、破气的，实际上这个药是升的，是上品。青皮可以单独升发脾、胃之气，但是煎、煮时间长了以后，通过实验证明煮沸15分钟以后药效就没有了。肝部不疏用青皮，气积得厉害了就用青皮疏肝。从这里可以看出，木香是通调三焦之气了青皮是疏肝而升的，所以这里有向下行气的药，有升气的药，以向下行气为主，兼升。简单来讲就是顺肝之性，实际上所有的行气药以及降逆药都要注意这个问题，升降并用，究竟是升为主还是降为主。根据病证决定，只有很少或极其个别的才单一用，一般都是升降并用，但是治疗逆气以降为主。那么治疗气不行就要看看是滞在哪里。顺气散结，这个在下焦，所以用下气的药，用破结的药。
其实还有一些问题，用得挺有意思、挺巧妙，就是川楝子同巴豆同炒，然后去巴豆用川楝子，既制它苦寒之性，又取巴豆辛热散结之性，但是不用巴豆，避其毒而取其用。通过这样一个特殊的制法用来行气破结，效果更好。因为本方治的病所在的地方，是药力最难达到的地方，所以必需要用比较强烈的药，但进一步阐述它的机制就很难说了，所以暂按照老的说法来解释，新的说法还没找出来。中药有好多配伍是去性取用，其中的奥妙现在还很难说清楚，只是在临床上证实这样用了，就是有效，所以这些方法不要轻易的否定。因为在这种情况下气结得比较厉害，不用强烈的教结药也不行。你用了强烈的散结药。肝既喜条达又要疏气，所谓顺肝之性，肝主升。不等于它没有降。疏气就是下行，所以既有升又有降。我在前面的方剂里面提到过，由于寒湿凝聚之后，必须用强烈的药才能行它的气。才能祛它的湿。从它本身来看，没有祛湿的药，它是从温化寒温入手，加上芳香行气以后，把寒结散开，所以治疗效果比较好。但是要法意一个问题，往往发病有一个情况，特别是小肠疝气。所谓小肠疝气，现在来讲呢，就是说腹股沟疝，发作无定时，主要由用力不当所致，所以有的时候它下来了，由于腹股沟没有闭合，所以以为自已的小肠下来了，有多种原因会造成，一个是劳累，对于小孩来说，特别是由于跳、蹦、哭、闹后容易产生，所以它本身是有虚的，作为睾丸疝的治疗，它并不是炎症。睾丸有二枚。发病往往是一侧，它不影响生育。虽然睾丸胀大，但附睾设受影响，因为精子的生成主要是在附睾，所以本身没有受病，不影响生育，这在临床上都是常见的。我之所以说它有气虚，是因为疝的大小可以随时变化，这是疝气中的一种，即气疝，并不是所有的疝气都是这样。在用天台乌药散的时候要和补气药同用，经常配合补中益气丸交替服，特别是在稳定以后，要常服丸药。特别是小肠疝气，它过去的名字叫狐疝。关于“三层”茴香丸跟导气汤这两个方与天台乌药散也有不同，三层茴香丸所以叫三层就是分别按一、二、三方做成丸药，根据痛的轻重，依次服用，以病愈为准，不一定全部服完。因为你用汤剂来治疗，用破气的药，长服可能会伤正气，少服它又不可能达到治疗效果，因此用丸药来缓治，“丸者缓也”，这样逐渐见效。三药合用可以行气消结，当然它主要是祛寒，因下焦之寒把气给积住了，这是三层茴香丸，专门治疗疝气，或者是睾丸肿大。导气汤（《沈氏尊生书》：川楝子四钱（1g）木香三钱（9g）茴香二钱（6g）吴茱萸一钱，汤泡（g）。水煎服。功用：行气疏肝，散寒止痛。主治：寒疝疼痛）是温散的方剂。凡是因寒气滞而痛，碰到厉害的时候就用导气汤，吃完以后再用天台乌药散做丸药也行，用三层茴香丸也行，用橘核丸也行，这些都可以根据证的轻重缓急来选择。这是一个治疗实证的方剂，与下面的暖肝煎治的证不同，用药的方法也不同。
暖肝煎（《景岳全书》）
当归二三钱（6~9g）枸杞三钱（9g）茯苓二钱（6g）小茴香二钱（6g）肉桂一二钱（~6g）乌药二钱（6g）沉香一钱（g）（或木香亦可）
水一盅半，加生姜三五片。煎七分，食远服。
暖肝温肾，行气止痛。
肝肾阴寒。小腹疼痛、癌气等。
为什么小腹疼痛、疝气要暖肝呢?我刚才提到肝脉络阴器，它要疏肝。通过治肝来治疝。但是暖肝煎所治的是肝肾虚寒所引起的，肝经有寒，所以要暖肝。所以方中除了温散的药，如茴香、肉桂、乌药、沉香，还有补肝肾的药，所以有当归、枸杞，这是张景岳的方。张景岳特别强调熟地补肝肾，首先是补肾的，因为肝肾同源，以前讲左归丸、右归丸的时候讲过。所以过去有人把张景岳叫张熟地，因为他善用熟地，但熟地归根到底是滋腻的，在古籍当中针对下焦之寒、虚寒。现在它不仅有寒，另外一点认为有水，因为下焦虚寒就不能蒸水为气。有寒、有湿，湿聚为水，所以在治疝的方剂中，熟地不合，而是在行气暖肝止痛除疝的同时往往兼有通利小便的药。补肝肾用的当归。用的枸杞。不仅考虑它补而不腻，而且考虑它能疏肝和血，而这些药没什么特殊的，小茴香也知道了，肉桂也知道了，乌药也谈到了，它是行下焦气、纳气归肾的，它本身也是散寒的，整个处方是温的。所以叫“暖肝”，治疗肝肾虚寒所引起的小肠疝气。
在这里特别要指出，不要看着下面有炎症，认为会阴部肿大就是有热。我治过一个特殊的疑难病，就是附睾肿大，有两种诊断，一个是附睾结核，一个诊断是癌。不管是什么诊断，病人都害怕这个地方动一刀。诊断上没有写出脉的问题，这很有意思，当时脉是沉弦而细的，舌质不红而嫩，舌苔是白的。
病人附睾里砸确实有一个东西，有麦粒那么大，这个人当时做保卫工作的，经常骑着军用三轮摩托车检查工作。因为一摩擦以后就痛，最后决定中医来治，于是我就以这个方剂为主。一开始用的附子，没用肉桂，当时原方是说寒盛加附予。我当时考虑没有好肉桂，因为它燥性大，温下的作用小，而肉桂必须要好的，必须要甘胜于辛，油多才是好的，即肉桂的甘味比它的辣味要强，如果不是这样它就偏燥，往往还没有达到温暖下焦的功用，病人的上焦就受不了了，所以以前我是宁用附子，不用肉桂。但是现在我不敢用了，怕乌头和附子混用，这话说的是年，治得挺好，没有一个月，就全部都消了，“麦粒”就没有了。我以本方为基础外加牡蛎、海藻，有的时候还加红花、桃仁，这样主要消它的肿。还有一些经验要介绍，凡是这些病用温下的药，剂量往往难以掌握得很准确，有时候吃了一剂就可能产生一些咽干的症状，因为现在处方用药，绝对是根据自己的经验。他配药的时候谁知道他给你怎么称，怎么分。特别是分。比如说我用一钱附子，我开五副药，他称五钱附子，但其中一剂给下来一钱五。看起来不多，就多了五分，实际上只增加了50%，往往出事也就出在这里。所以这样的事情作为一个医生是应该特别注意的，现在这些问题提出来了，但是不好解决。有时病人吃的药与你开的这个方剂不完全一致。有一次病人反映药有同题，我问是怎么回事，他回答说，别的不认识，但方中的红花我认识，那药是红色的，前七剂有，而后七剂没有。我开方是一次配的，但实际上药房一次没有称完，他先称七剂药，十四剂药作两次配的，第二次配方剂的时候就忘了称红花，你们说遇到这种事情该怎么办！
我们在用这种药的时候，很难说我一次用药就用得那么恰当。因为它有一个正常反应，是由于我们一下子抓不住这个病人的具体特点、体质特点，特别是这些引火归元、温肾助阳而散寒的药，只要舌脉不变，就可以继续用，同时尽可能地注意一些其他的因素。
至于说暖肝煎，治疗肝肾虚寒的疝气，这样的病人平常没事，我刚才介绍的患者就是经过检查诊断为这么个病，而现在遇到此病时我们往往首先考虑属于结核该怎么治。其实不管他是如何诊断的，我们中医就把它作为一个寒疝来治。你既然有聚积、硬结，我就给你散积，采用软坚散结、温肾暖肝、散寒行气的方法。在这里也用活血法。这才是中医辨证论治应有的思路。这几个方剂都是治疗疝气的，如橘核丸、天台乌药散、三层茴香丸、导气汤、暧肝煎，相对来说，除了暧肝煎，都是治疗实证的。刚才的天台乌药散，我讲了有时候还要补充一些补气药，补中益气丸可以同时吃、交替服或者稳定以后继续吃。而暖肝煎治疗的是一种肝肾虚寒证，这是它们的区别。这个区别不容易看出来，还要注意鉴别。
厚朴温中汤（《内外伤辨惑论》）
厚朴姜制陈皮去白，各一两（各0g）甘草炙茯苓去皮草豆蔻仁木香各五钱（各15g）干姜七分（g）
合为粗散，每服五钱匕，水二盏，生姜三片，煎至一盏，去滓温服，食前。忌一切冷物（现代用法：按原方比例酌定用量，加姜三片，水煎服）。
温中行气，燥湿除满。
脾胃虚寒，或伤于寒湿，致脘腹胀蒲或疼痛，喜温按，大便溏，不欲饮食，泛吐清涎，四肢倦怠，舌苔白滑或白腻，脉细弦而缓或紧。
良附丸（《良方集腋》）高良姜酒洗七次，焙，研香附子醋洗，焙，研，各等分。上二味须要各研各贮，用时以米饮汤加入生姜汁一匙，盐一撮为丸，服之立止（现代用法：上二味为细末，作散剂或水丸，每日1~次，每次6g，开水送下）。功用：行气疏肝，祛寒止痛。主治；肝气或客寒犯胃。脘痛呕吐，或连胸胁胀痛等症。
厚朴温中汤大家自己一看就能知道，它是治疗中焦脾胃虚寒，更主要是治胃。它是温中散寒、行气止痛的一个方剂。
因为脾胃位于中焦，是主气机升降的。由于脾胃气虚又受了寒，所以升降的机能就差了，就产生一种胃脘胀满或疼痛，相应地消化也不行了，当然也就食欲不振，甚至大便溏薄，主要是饮食下去就胀得更厉害。因为中焦虚寒为主，兼有湿，气的升降和运化功能差。所以舌苔白滑，或白腻而溜，脉濡缓或弦缓。正因为这种情况，说明它侧重点是在胃，并不在脾。所以原方用了厚朴。另外还用到一些其他的温中行气、祛寒燥湿的药，如草蔻、干姜、陈皮、木香、茯苓、炙甘草。
从现在临床用药来说，厚朴这个药资源上比较紧张，一般胀痛不严重时可以用厚朴花，分量上可以加大一些。因为厚朴树皮剥去后树也就段有了，而厚朴花今年摘了，明年还会开。
草豆蔻味道比较浊，燥性比较大，这是寒湿都重时候用的。如果是胀闷厉害，苔没有那么白滑，没有那么白腻，还是用白豆蔻比较好。白豆蔻芳香气浓，温中散寒，化湿健胃，还带有一点辣味，和砂仁不同。砂仁有清凉味，所以白豆蔻行气向上。
其次，干姜不如良姜，姜也各有各的特点，过去讲了干姜、生姜不同，而良姜和干姜、生姜又不同，它有芳香之气，所以它不仅温中散寒，还能行气活血。在温中散寒、行气活血中，活血是最后一个作用，换句话也就是说，它并不是作为血分药来用，而是在它温中散寒行气，气行自然能活血。它对于胃，对于下焦的虚寒，都比较好，所以这里特别提一下，因为它是作为中焦治冷时最恰当的一味药，而其用处用得最特殊的就是良附丸。
良附丸有好多名字，现在的成药给它改了个名字，叫胃气止痛丸，实际就是良附丸。良姜、香附这两味药，一个是温胃，一个是行气，而胃病以寒性的居多。如果你在临床上统计，以寒为多，其中就包括一些胃炎，有的虚得更厉害一些，还可与六君子汤合用。胃的炎症，还有胃黏膜脱垂。从西医分析原因很多，但从中医辨证，属寒者多，属虚寒的更多，所以要舒肝和胃。肝胃气痛也好，胃脘痛也好，治疗都是偏重于温散。
良附丸出自《良方集腋》，方后有“气痛为主，香附用三钱，良姜用一钱半；寒痛为主，良姜用三钱。香附用一钱半”。这个方剂治疗胃寒痛、胃气痛，作为基础方很好。用它加香砂六君子汤为主，可治疗胃虚寒性疼痛。另外这里要提一提减少胃酸分泌的同题。如果说是反胃吐酸水，煅瓦楞子比乌贼骨好。但我们不要理解成瓦楞子是制酸剂，把它原来的作用忽略了。它是温性，温中和血，还能和血。所以不要理解成为制酸的药。因为出现这样的情况，有一些人是萎缩性胃炎或者是胃黏膜增厚，它的胃酸分泌并不多，但它又泛酸，有些病人说烧心，造就是通常所讲的情况。这些情况，有的人说是酸，有的说不是酸灼痛，不能理解为这些全是酸所致。有人说在那个情况之下还得用煅瓦楞子，只是在黏膜增厚时才用生瓦楞子，酸多的时候用煅瓦楞子。在临床上用此方时，不一定要用元胡来止痛，这个止痛不是作为止痛剂来用。而是作为温中散寒、温胃散寒用来止痛。所以良姜和干姜有所不同，还有瓦楞子的问题，我们不要理解它为制酸剂，减少了它的用处。
刚才为什么讲煅瓦楞子用在汤剂里好，因为如果做丸药，要注意煅瓦楞子研末做成丸药后溶解不开，在用汤剂时就以乌贼骨来代替，也叫海螵蛸，就是墨斗鱼的骨头，把它硬的部分去掉。它既能收涩，也能和血，也是温性的药。一些妇科的“经、带”病，也可以用它，特别是赤带。因为它能和血，用来收涩，所以有时往往用它。那么这个方剂作为汤剂、作为散剂是不同的，而这些内容我是在临床上比较后得出来的。刚才讲汤剂里用它效果好，也是来自于临床上的比较。
因为早先在本草书里没有瓦楞子，而我治疗胃病习惯用瓦楞子，8年我和一些同学在汉沽农汤进行“教育革命”时，当地病胃痛的多，而那里的中药房只有乌贼骨，用后效果不佳，后来发现在路边、汤地上到处是，叫他们自己拿起来洗干净，在火上一烤就可以用了。通过这样的对比，同一个病人，同样的方剂，同样的就是两个药，效果就是不同。所以在此介绍一下自己体会到的一些经验。
行气有进么几个方剂，而这些方剂一定要和以前的那些方剂合起来看，因为气不行有多种原因而主要是寒。我们有时候不要理解这句话就是指这一个方面，血遇寒则凝，气呢，气遇寒也凝滞，二者一样。因寒主收凝，任何东西受寒之后就都凝滞了。另外气和血的关系，虽然有为主为次的关系，但两者关系非常密切，往往在治疗的过程中要考虑到。所以在理气剂当中，它和许多行气的方剂有相关性。如果互相对比一下，就可以更明确地掌握一些谁为主的问题。治寒为主，是在温药中。有些温药中尽管兼有行气的功能，但是行气不是目的，因此在这个方剂里，是以散寒药、温中药为主。但是，当需要行气时，我是以行气药为主，因为散寒药、温里药不一定都能行气。在这上面我们一个是掌握了它的目的性，另一个就是掌握了药与药之间的差异，这可以联系起来再看。下面我们谈一谈降气的方剂。
降气行气主要是肺、主要是肝，因为肝主升、肺主降，升降的问题在于肺和肝。作为气逆的问题，除肺主一身之气以外，主要是胃。胃以降为用，当它上逆上冲的时候。那就是胃失和降了。胃和肺的治疗，要抓住两方面来进行降气。
降气的第一个方剂，它就是治疗气逆的。
苏子降气汤（《太平惠民和剂局方》）
紫苏子半夏汤冼七次，各二两半（各9g）川当归去芦，两半（6g）甘草炙，二两（6g）前胡去芦厚朴去粗皮，姜汁拌炒，各一两（各6g）肉桂去皮，一两半（g）
上为细末，每服二大钱，水一盏半，入生姜二片，枣子一个，苏叶五片，同煎至八分，去滓热服，不拘时候（现代用法：加生姜片，枣子1个，苏叶g，水煎服）。
降气平喘，祛痰止咳。
上实下虚。痰涎壅盛，喘咳短气，胸膈满闷；或腰疼脚弱，肢体倦怠；或肢体浮肿，舌苔白滑或白腻等。
苏子降气汤这个方名就说得很清楚，是降气方。
第一，它是有前提的。就是说苏子降气汤证不是一下子来的，它主治咳喘多日已经成了虚证，而不只是一般的虚，而是造成了肾虚，属于下虚。但作为苏子降气汤所治的证来看。它必然有上实。实是什么，痰饮壅盛于上，这是主要的。所以本方是虚实兼顾、上下并治的方剂，既是上实又是下虚。它是由于痰饮哮喘而又肺肾两虚，是在这种情况之下，由于痰盛于上，即它是上盛下虚，这上面写的上实下虚，是邪气盛则实。之所以见喘咳短气，胸膈满闷，特别是腰痛脚弱，那是肾气不足；四肢无力，肢体倦怠，甚至有些浮肿，这些情况都是由于肺、脾、肾的阳气虚，没有这个原因它也不会生痰饮。
这特别符合《金匮要略》所讲的痰饮，根据“病痰饮者，当以温药和之”，都认为“液有余，便是痰”，所以痰饮病要确认肺、脾、肾中谁为本，谁为标，谁是真正的根。临床上有时候并不见得所有的痰饮病与肾有关都是发展到了肾为根的问题，但有的时候痰饮病出现腰痛脚弱倒都与肾有关，所以在用苏子降气汤时，只要见到腰疼脚弱，就知道病人的肾阳已虚了，再加上从舌苔看白腻或白滑，从脉象上看，虽是滑而浮取有力，重按时特别在右尺部就不行了，这样就说明了病已连及到肾。痰多，那么我就用理气的药、祛痰的药、降气的药，实际上你把痰一去，气一顺，他自然就好起来。再加上降气的药，他当然就更加舒服了。平喘这个问题，是整个方剂的中心，比如你用苏子降气祛痰，用半夏、用前胡、用甘草，这些都好理解，而且这里也好说，着重的是下气祛痰，由于痰多，还有些道理。但为何用厚朴呢?因为病人主要并不是痰积了出不来。而主要是气虚，无力排痰，所以用厚朴除满顺气也就加强了排痰的作用。用肉桂，因为原来就是肺脾肾阳气不足，水化为痰，水聚为饮。因肾的阳气虚以后，整个气化不利，水道不得通调，津液不得布化，所以聚而为痰，在这种情况之下，就需要用肉桂来温肾。
还有一个方剂就不是用肉桂，而是用沉香。沉香既能温肾，又能纳气归肾，所以这两个药的加入都与肾有关了，但实质跟前面的治疗是统一的。这里当归的问题不好解释，过去《神农本草经》上讲当归“主治咳逆上气”，可这里对它的解释是养血补肝，肝肾同源。这句话对吗，因为到了这样的情况，哮喘病都影响到心。病人的大便都不通畅，这有两个理由，一个是肺与大肠相表里，所以肺气壅，大肠不通。当归在其中主要是养心润肺，加上气味芳香，可以行气，对积于胸中的“宗气”有推动的作用，这就是我的解释，因为从表现来看，并不是绝对地没有心的问题。我们中医讲宗气的问题，心肺同属上焦，所以疾病发展到了一定的时候，肺病能够影响心脏。所以不仅是肺心的问题，现在这之间的关系已经越来越清楚了，临床上也可以见看到肺心病并发、继发冠心病。所以这些发现更加支持了我的想法。
当归在这里的用法就是养心。因为这样的病发展以后就影响到宗气和心。治法虽然没有讲出来，但也考虑了这些问题。有些理论方面的东西有待于我们联系起来去发掘，就像上次我们提到补肾与生血的问题，在过去都能为我们找到根据。这也是这么多年以来我在研究方剂当中自己感觉特别有意思、特别有兴趣的东西。有些东西是从经验上升到理论，但搜写出来，而用在实践当中的。那么这部分东西，如果我们能把它很好地进行整理、充实，是非常有用的。而且这些东西在临床上用是能解央向题的。我说它解决问题，是因为苏子降气汤在一般情况下，缓解症状是很好用的，主要是指没有到危急的时候，而是指在一般情况下。比如说从现在的诊断来说属肺气肿、肺心病，喘得难受，用这个方剂可以缓解病人的一时之急。但是不是能让他的肺气肿、肺心病，甚至哮喘治除根了。这很难说。
病情发展到这么一个情况，有的时间相当长远，想很快纠正，有的时候是办不到的，更不用谈根除了。但是在临床上使用也有一些例子，更多的用沉香，因为用它的目的在于平喘，首先使肾纳气的功能有所恢复，气逆减轻一些，入就痛快，排痰也就有力了。痰除了一些，气就又相应地舒服一些，所以这个有两个好处，一个是降逆气，一个有利于排痰。
这个方剂里还有一点就是有季节特点。往往有一些感冒，感冒得病以后并没有流鼻涕症状，也不见得有恶寒发热，而是咳痰困难，涉及到气，当然就喘得更加厉害。那么在这种情况下，应根据气候的变化，根据病人起居方面的情况，了解后就能断定是感冒。至于这个方剂加生姜你就放心地加，枣子一个还可以，用多了搞不好就腻了。用这个方剂的时候，我还加橘红（一方有陈皮去白），橘红和半夏并用，是为了更好地祛痰。
有时候我还加一点桔梗。所谓加一点桔梗，就是说用小量，不使整个方剂变为宣肺祛痰的方剂。
祛痰的问题还要介绍一种情况，就是这种病人往往口干，口干你应注意看是否属于热象，因为有痰堵塞在气道里面，津液不得上潮，并不是真正的内热，这样的情况可以用大量的茯苓，我经常用到5g。这些病人，即使得小病也有问题，不管怎样都有一个肺气的变化，目前是由于肺气的原因，在这种情况下，你用茯苓它可以通利小便，加强气化作用，这样津液就上潮了。所以讲茯苓能升或降，它可以渗湿下行而出，也可以补脾肺之气，所以在这里用它。
在临床上介绍了这几个方面。其实灵活的地方还很多。在情况危急的时候候，必用此方剂逆而喘的，就是说苏子降气汤对这种下虚上实的危急时侯，必用此方。这是治疗原来就有痰喘病，现又出现肺气上逆而喘的。
定喘汤（《摄生众炒方》）
白果去壳，砸碎炒黄，十一枚（9g）麻黄三钱（9g）苏子二钱（6g）甘草一钱（g）款冬花三钱（9g）杏仁一钱五分（9g）桑白皮三钱（9g）黄芩一钱j五（6g）半夏三钱（9g）
水三盅，煎二盅，作二服，每服一盅，不用姜，不拘时。徐徐服。
宣肺降气，祛痰平喘。
风寒外束，痰热内蕴。痰多气急。痰稠色黄，哮喘咳嗽，舌苔黄腻，脉滑数者。
定喘汤这个方剂也是三攒汤来的，一开始讲麻黄汤的时候就提到过。麻黄汤尽管在古代用得多，但由于自然条件的改变，现在已经不像古人那样容易产生麻黄汤证了，但它的配伍组合给我们留下了一个很好的范本，以宣肺为主，宣肺、散风寒、止咳嗽。我记得当时讲麻黄汤，由麻黄汤讲到三拗汤，由三拗讲到华盖散。那我们现在再比一比看，这个定喘汤和华盖散有何不同。这里面有白果、黄芩、半夏、冬花。麻黄、杏仁、甘草，这是三搠汤。桑皮，也是华盖散里有的。所不同的是，华盖散治疗的是风寒喘嗽，嗓子里面痰多，呀呷有声，是因为一呼一吸时痰随着上升下降，所以叫呀呷有声。那么这个方剂所治的是病人素来有痰，素有痰喘病，又感受了风寒，现在咳出的痰虽然是黄的，但并不说明它已经变成热证，只是由于痰不能出来，痰郁在气管里化热而致。所以在治疗的时候还是宣肺散风寒，风寒散，肺气宣，原来郁在肺里的痰就有利于排出。正因为痰已经郁而化热了，所以就在祛痰药里用了苦寒的黄芩。泻肺气的桑白皮，它和别的药合起来用，麻黄是散，正好一升一降。再看看苏子，它是降中圣药，款冬花也是如此，仍然是温肺下气，祛痰平喘。这里的原因主要是由于长期以来素有此病，白果可以治此病。第一，它味甘、苦，略有涩味。第二，它益肺气，定喘嗽，缩小便，但生品捣成泥能浣洗油腻。所以必须去壳取仁炒黄用。不然的话，它的涩味不利于祛痰。这里顺便介绍一个单方，就是用三五粒白果仁捣碎后搁在饭锅里蒸透，用来汤冲服，治妇人白带难止。但白带有腥味，或带的色黄、赤都不可用。所以如果你的目的还在祛痰，那它只有排痰后才能定喘；如果用收涩药为主，痰就会出不来。这个问题一定要注意方中白果的用量。
在这儿举一个例子。有些人生活安逸，黑白颠倒，熬夜后早晨睡。又有人伺候，天天熬参汤。本身有痰喘病，喝了参汤之后，憋得难受，后来用多种办法治疗，痰出不米。但这个例子和定喘汤所讲的情况和白果的收涩不同，只不这是用这个例子来说明，我们在治疗时有痰一定先祛痰，咳也好、喘也好，有痰一定要先祛痰。所以治疗痰喘有一个原则，发作时治标，不发时治本。就是在哮喘发作的期间要治痰，一切要有利于祛痰。当不发作的时候要治本，如何使得它不虚，脾虚治脾，肾虚治肾，脾肾皆虚就治脾肾，这就是治本。所以肾气丸也能治疗虚人痰喘。对这个问题要区别对待，不能统一用一个方剂就代表它的治法，这是在治疗哮喘当中最大的事情，包括治疗咳嗽（慢性气管炎）和感冒引起的咳嗽。不能以咳嗽的次数多少为疗效标准，应该看咳嗽有痰没有，咳嗽得畅快与否。有时候病人吃了止咳剂、收涩剂，咳得时间少了，但是非常难受，同时胸闷特别难受，这是一个主要的区别，所以这种情况一定要做到有邪先祛邪。那么所指的祛邪，不仅是指的外感之邪，还包括了痰，这些都是邪。所以这里作为降气也好，在这两方中主要治的是肺，在这种情况下再强调一下治疗咳喘，注意虚实之间如何来区别它，如何来抓住主要的方面来进行治疗。
四摩汤（《济生方》）
人参（g）槟榔（9g）沉香（g）天台乌药（9g）
四味各浓磨水，和作七分盏，煎三五沸，放温服（现代用法：水煎服）。
行气降逆，宽胸散结。
七情所伤，肝气郁结。胸膈烦闷，上气喘急，心下痞满，不思饮食。
五磨饮子（《医便》）
木香（6g）乌角沉香（6g）槟榔（9g）枳实（9g）天台乌药（9g），各等分。以白酒磨服（现代用法：水煎服）。功用；行气降逆。主治；大怒暴厥，或七情郁结等。心腹胀痛，或走注攻痛。
四磨汤又叫四磨饮子，主要是用四味药磨冲服，治疗气闷气逆。它是以胸闷为主，甚至喘口气都困难。方中行气的药有槟榔、乌药、沉香，都是破气、下气的。由于破气下气的药合起来用，唯恐伤了气，所以首先指出人参。这个方剂主要的就是配伍上要注意。本方在临床上单独用的情况并不多，要了解这个情况。证见气郁、气闷、胀痛为主，而且气上逆的原因就是气郁、气滞，胸膈满闷不得下，与气从下逆行向上走还不大相同，所以用行气降气的方法。有的时候方剂的分类很难分得绝对，它列在降气剂之内，但是还有行气作用。
下面有一个五磨饮子，方由四磨汤去人参，加上枳实和木香而成，加强了破气的作用，故五磨饮子的方剂比四磨饮子的作用更强，所治的是一个完全的实证，因为在开始讲到治虚证就指出要注意防止破气，现在用开胸顺气之类的药而且是作用非常厉害的，所以不是实证不能用。还有，它就是行气，若有水、有痰、有瘀血，单用这个还不够用。尽管是气行、水行，血也就会行，但它究竟没有血瘀，方中也没有活血行瘀的药。
举一个实际例子，有一个小孩子，他心下痞，而且看着是高起的，看着有形，就说明不单有气，还有水，所以应该用枳术汤。但误用了大量开胸顺气之类，一派破气药，开始还见点效，但是越治疗越重。小孩日渐消瘦，后来由我改用枳术汤再加建脾行气的药，不到一个月就好了。这还是十几岁的小孩子，要是老年人本来就虚，越用破气药，气越虚，气下去后就很难再上来。所以这个方剂在这样用的时候，就是在大量破气药中加一些人参，可以减少损害，保护元气。但它到底还是一个治疗气结、气逆的方剂。所以要掌握分寸，加不加人参，以及加多少人参，都是需要注意的。加人参与这些药配合起来，还是降气平逆为主，如果单纯是实证，少加一点人参，它可以助长、增加破气的作用，壮实的人就不必加，所以这个分寸要注意。把这段内容理解了就行了。这种病证在临床上并不少见，但这个方剂现在临床上很少用，可以仿其法、取其意，自行遣药组方。
旋覆代赭汤（《伤寒论》）
旋覆花三两（9g）人参二两（6g）生姜五两（10g）代赭石一两（9g）甘草炙，三两（6g）半夏洗，半升（9g）大枣十二枚，擘（枚）
以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服（现代用法：水煎服）。
降逆化痰，益气和胃。
胃气虚弱，痰浊内阻。心下痞硬，噫气不除。
旋覆代赭汤这个方剂，大家比较熟悉，而且是《伤寒论》中很有名的一个方剂。它主要治疗嗳气不除、心下痞，也可以治疗反胃。反胃就是呕吐，把吃下去的东西吐出来，气逆而不降，还时常吐涎沫。总之归结起来就是一点，胃虚气逆。这个痰就是因为胃气虚、胃气逆而产生的。因为气虚便是寒，这话讲过一次，但我还要再强调一次。气有余便是火，气不足便是寒，如果不理解这个，下面的方剂都不好理解。如果你讲胃虚了究竟是什么虚，阴虚、阳虚、还是气虚呢?这是一个胃气虚，可以由误治而成，也可以素来个人胃气虚而受寒所致。
本方的特点是用了旋覆花和代赭石。这两个药作为主药、君药，用生姜和半夏作臣药。在这个地方要注意了，生姜的用量要加大，在《伤寒论》中一般是三两，这里是五两，有的还需加量到半斤，以温胃降逆。然后再加上补气的药（因为原就有气虚），所以用了甘草、人参、大枣作为佐使药。旋覆花，我们知道它是归肺经的药，温性，可下气、除嗳气。对于一些有痰的咳嗽、有痰的喘，它都可以用，而且性子比较平和。在讲中药时有一句话：诸花皆升，旋覆独降。所有的花叶器是质轻的，都是浮而升的药，唯有旋覆花是下降的。旋覆花的质地很轻，但它的用量很大；反过来说，代赭石很重，但是它的用量很小，是旋覆花的三分之一。但在用量上没有人对旋覆花、代赭石的用量提出过疑问，这个问题就需要注意。代赭石是重镇降逆的药，可以入胃经，可以入肝经。凡是肝气、胃气上冲都可以用它，但它是寒性，在这个地方用它共同来降逆，为何用这一点呢?一个是因为重镇的力量比较强，但这里胃气虚寒而上逆，代赭石不仅重镇的力量比较强，而且性寒，胃气虚寒经不住重镇，所以在这里旋覆花的用量大于代赭石。
药性的问题在临床上经常看到有人用错，因为习惯认为金石药重，药用量都大，但是它要根据辨证来用，过量之后它就能损伤正气。所以有人可以看到，这边嗳气除了，呕吐除了，吐涎沫除了，这是代赭石的用法，可是它是一个虚证，一个寒证，所以到后来，胃脘部觉得胀闷气透不过来，同时感觉吃饭没有食欲。这就是用重镇药过度的一个表现。这里生姜、半夏、人参、大枣、甘草都很熟悉，都是反复提到过的。大家也知道，生姜温胃降逆，是呕家圣药，再一点它还可以行水，所以无论痰饮也好、水气也好，凡是胃气不降。它里面的津液就不得上布，所以用它和半夏既浊且降，在这里比较好。另外还有胃气痞而且硬，故用它来散积消食。所以在此生姜的用量就要大一些，小了就没用。
这里再反复提一遍良姜的问题，上次在良附丸中提了一下。良姜作为里虚寒用药很好，而且它有芳香之气，作为温胃散寒理气止痛很好，但是它比生姜燥。行水的作用也不行，这又是两种药的一个医别。所以这种情况用良姜不适合。在这些药里附带提一点，旋覆花是花，另外还有金沸草，在治疗里有一个金沸草散，和旋覆花散差不多的组成，其祛寒的作用比旋覆花更好，祛寒下气。用于感冒、风寒所伤的咳嗽，嗓子痒而痰不容易出来，与一些散风、祛痰、宣肺的药并用比较好。这个药有的时候在北京是没有的，刚来北京时只知道有旋覆花，不知道有金沸草，所以旋覆花、金沸草有时就混在一块。所以用的时候要了解一下当地的用药习惯，在不同的情况下有不同的用法。
我刚才还讲了两个药的配伍问题。我再举一个例子，有一个老年人，整六十岁，直肠癌手术以后，呃逆、嗳气，不能吃东西，医生给他开的方剂都没错，用的旋覆花代赭石这个方剂，加上丁香、柿蒂，关键就是虚气的问题没有掌握好，代赭石的用量、补气药的用量没有配伍好，这是一。第二，由于他直肠开了刀，做了人工肛门之后，饮食要被禁止，只许喝点牛奶。吃了大概有五付药不行，找到我以后。就把原方加减变化了，以后把牛奶改成了米汤，而且告诉他吃热的，水汤越稠越好。所谓米汤就是熬稀粥，把米熬化了。这样粥就稠，另外在不够的时候，给他吃些藕粉，逐渐地加那些有渣滓的东西，逐渐给他喝粥，因为牛奶和米汤还是两回事。
还有一个问题，在辨证的时候没有讲过这一点，就是病人饿了老想要吃，而不给他吃，越不给他吃，他打呃打得越厉害。打呃要法意，不要把呃逆都当成胃气败。要注意呃是从哪儿打起的，气从脐下往上则为正气败；如果起在胃的，也就是起于中焦的足胃虚寒，这种情况比小腹上来的呃逆要好得多。
呃逆而能治和呃逆而不能治，又是两个差别，呕吐哕下利的哕，有人说就是干呕，这个争论挺大，有的说呃逆，实际上这两个都是形式，关键是食糜都是从胃中出来，不是从脐下小腹上来，这是用旋覆代赭汤时一个辨证的要点，先要抓住这一点。另外这种病人的舌头它必然是白的，虽有痰饮，但它不会厚。所以一般地不需要专门化痰。
橘皮竹茹汤（《金匮要略》）
橘皮二斤（1g）竹茹二斤（1g）大枣三十教（5枚）生姜半斤（9g）甘草五两（6g）人参一两（g）
上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。
降逆止呃，益气清热。
胃虚有热，气逆不降。呕逆或干呕，
（1）橘皮竹茹汤（《严氏济生方》）赤茯苓橘皮去白枇杷叶拭去毛麦门冬去心青竹茹半夏汤洗七次，各一两（0g）人参甘草炙，各半两（15g）。上咀，每服四钱，水一盏半，姜五片，煎至八分，去滓温服，不拘时候（现代用法：加姜五片，水煎服）。功用：降逆止呕，和胃清热。主治：胃热多渴，呕恶不食。
（）新制橘皮竹茹汤（《温病条辨目）橘皮三钱（9g）竹茹三钱（9g）柿蒂七枚（9g）姜汁三茶匙（冲）。水煎服。功用：理气降逆，清热止呃。主治：胃热呃逆，胃气不虚者。
橘皮竹茹汤的方药配伍比较复杂，较难理解，因为橘皮竹茹汤一说就是虚热，可是整个方剂与旋覆代赭汤比较一下，生姜比它还多。甘草的用量多，大枣的用量也多，都比旋覆代赭汤分量还大，这些药物还基本相同，大枣、生姜、甘草、人参。一个是旋覆花、代赭石、半夏，一个是橘皮、竹茹，就这两个差别。而它的证就是干呕而哕者，就这个哕的证，和刚才讲的旋覆代赭汤证也差不多，这时候它也可以出痰饮。总的来说，由于胃虚，精气津液不能正常输布，就能够生痰，可是它用了大量竹茹，因为这个方剂整个是治胃气虚而夹有虚热，所以用了性偏凉的竹茹，所以这里可以说“本寒标热”，说它“益气清热”，其实是同旋覆代赭汤相对而言。在这里要特别理解胃气虚是本，气虚就是寒。它这里所讲的虚都是讲胃气虚，所以用甘草、用生姜，用大枣，分量都大。我们反复提到，《伤寒论》上要用人参，与我们现在用的人参不一样，它实际上是用于气阴两虚，所谓过去伤寒家讲甘草补气，人参补阴，过去都这么说。实际上是气阴虚用人参，这里必须提到这个问题。另外，我们还可以用《金匮要略》治“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”，方只橘皮四两、生姜半斤，煎分三服。这就更清楚了。
至于竹茹的问题，在以前也提到过，在这里能清胃平逆，因此能止呕、能除烦。它的作用比较灵活，橘皮的作用大家很熟悉，是辛苦温之品。功能理气健胃。方中气逆的时候并没有用降药，就是因为虚。一开始看这个方剂很不容易理解，特别是这个问题，它是热的，为何用半斤生姜，而那治胃寒证的旋覆代赭汤才用了五两生姜，二者几乎差一倍。照老的方法算，半斤是八两，而人参和甘草的用量也多。先应把这个关键问题解释清楚，所以大家要注意。中医的书，特别是中医的古书，一定要注意思考，它有的时候只说了一半。比如刚才说的“气有余便是火”，还有另一半它没说。其实一联系就很好理解，它既然有余是火，补气又要用甘温的，那么，气不够就是寒，所以这句话你不去想，就只懂了一半，我以前也说过。
关于下面的两个附方，一个也名橘皮竹茹汤，但是在不阿的证之下用。这里先讲第二千附方的新制橘皮竹茹汤，它是在胃热呃逆时用的。这个证与柿蒂舍起来，是温病后期出现的一种情况，所以在理解了丁香柿蒂汤的时候，这个方剂就好理解了。还有第一个附方的橘皮竹茹汤，它纯粹是胃阴虚，胃阴虚而有虚热，所以它用了这个方剂。这个方剂将来与下面的麦门冬汤可以联系起来理解。
还有前边有个竹叶石膏汤也可以理解，一个是胃有邪热用竹叶石膏汤；一个是胃阴虚、肺阴也虚、气逆而燥，所以用麦门冬汤（《金匮要略》方，由麦门冬七升、半夏一升、人参三两、甘草二两、大枣十二枚组成）。《济生方》的橘皮竹茹汤就是以肺胃阴虚为主，然后用了枇杷叶。其他有橘皮、竹茹、人参。《内经》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。另外还有“入受气于谷。谷入于胃，以传于肺”。胃气也可以直接通于肺。所以又说；“形寒饮冷，则伤肺”。从这里也可以知道，胃肺相通，胃气正常。它可以这样散，胃气不正常，吃进去的东西就积在胃中，既不输往脾、肺，也不能下行入肠，就要生痰了，所以此时根据逆的程度，根据痰的多少，淡渗的药要用一点。这些一个是凭脉，一个是凭审证的经验，必须要经常注意观察。
这几个方剂在本科生的时候还可以机械地讲，到了稍微有基础，再往高层次时就要从这几方面讲，适当扩展开来，促进思考，作为提高。具体到方剂，自己下课了要很好地比较，比较得越细，心里就越有数。并通过这个基础到临床去体会，不然的话，就停留在这个方剂上。因此现在反复强调，知其法而不明其方，知我者生，学我者死，就是要抓实质和精神。画画是这样，好多艺术都是这样，我就强调这一点。我在这讲方剂课，基础课上也行，等到临床上学得差不多了就应该讲这些，属于两个讲法。
丁香柿蒂汤（《症因脉治》）
丁香（8g）柿蒂（9g）人参（g）生姜（6g）（原书不著分量）
水煎服。
温中益气，降逆止呃。
胃气虚寒。呃逆不已，胸痞脉迟者。
丁香柿蒂汤就是治呃逆，这个呃逆是因胃肾气衰。因为胃肾气衰，所以要用温胃益气的办法来治疗。方中用上了柿蒂，是因为它是由胃气衰败所致，不能用重镇的办法，只能用苦寒、收涩的柿蒂。从这个地方回过来再看一看旋覆代赭汤，就可以理解了它用药的轻重。病人呃逆，气逆用重镇的办法不是挺好的吗，为什么那多古人没有用重镇的方法治疗呢？原方用了收涩的办法，而且在那么多的温胃药中挑了丁香，这是为什么？丁香温胃行气，它兼温肾，有时也和温肾下气的乌药配合应用，这就能更进一步来理解它。乌药不是降气的吗?乌药顺气下行，也能温肾，为何不用乌药而用丁香呢。它不但不用下气的药，相反还用上升、调气的药。丁香是温胃调气，它兼温肾，加上了收涩的柿蒂，温胃顺气的柿蒂，就能导气下行归肾。还有人参、生姜，这里无非也就是益气温胃以散寒止呃。由于久病，或老年人胃气虚寒而呃逆不已，需要这样用。有的加人参，有的不加人参，甚至还有的没生姜，这个就是要看证的轻重、气虚的微甚；还有就是看呃逆的程度和刚才讲就是因它是从小腹往上冲。实际上，这个方剂掌握了这一点以后，就能够真正理解全部。
理气剂就举了这么一些方剂。再有些方剂就是临床上常用，如越鞠丸，而四磨汤就很少按原法这么用。还补充一点，四磨汤在什么情况下用，凡突然大恐，气急气逆，用这个倒还可以，总之这个方剂是可以行气降逆的。理气剂中有些方剂应理解它配伍组合的用法，将来对自己理解和运用方剂配伍，特别是在成方的基础加以化裁有很大帮助。
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