编译：月下荷花
来源：肿瘤资讯
根据PET检查结果，按照治疗反应决定进展期霍奇金淋巴瘤的进一步治疗策略，阴性PET结果降低治疗强度，而阳性结果提示患者面临治疗失败风险明显增高，应考虑增加治疗强度。
以往有回顾性研究表明需要根据间期PET检查结果决定进展期霍奇金淋巴瘤的下一步治疗策略，近期英国Johnson教授在NEJM上发表的一项随机临床研究验证了这一结论：2个周期ABVD（博来霉素、阿霉素、长春碱和达卡巴嗪）后PET检查阴性者，继续ABVD方案治疗与AVD（阿霉素、长春碱和达卡巴嗪）方案相比，差别并不显著。
该研究中新诊断的进展期经典型霍奇金淋巴瘤患者接受基线PET-CT检查后，行2周期ABVD方案化疗，然后间期PET-CT检查，5分法评估结果。PET阴性患者随机接受ABVD化疗或AVD化疗3-6周期，PET阳性患者接受BEACOPP（博来霉素、足叶乙甙、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼和强的松）治疗。主要研究目的是PET阴性患者随机分组治疗后3年无进展生存率是否存在差别。
共有注册患者例，例接受间期PET检查患者中例结果阴性，中位随访41个月，ABVD组3年无进展生存率和总生存率为85.7%和97.2%，AVD组为84.4%和97.6%，3年无进展生存率的绝对差值为1.6个百分点，95%可信区间-3.2-5.3。呼吸系统副作用ABVD组多于AVD组。例患者因间期PET阳性接受了BEACOPP治疗，74.4%患者第三次PET检查结果阴性，3年无进展生存率67.5%，总生存率87.8%。
虽然ABVD组和AVD组的3年无进展生存率绝对差值1.6，95%可信区间上限略超过了非劣效的上限5%，但这项结果依然具有临床意义：AVD组患者肺毒性发生率更低；研究证实间期PET检查能为霍奇金淋巴瘤患者的治疗计划调整提供良好依据；治疗反应良好患者降低治疗强度安全有效，同时可能降低长期副作用。这项研究中一个令人鼓舞的结果是患者生存率在同类研究中最高。
该研究显示去除了博来霉素后AVD组患者的结果并没有受到明显影响，结合其它研究综合分析显示，ABVD增加老年患者的毒副作用，所有年龄大于40岁患者在2周期ABVD治疗后如果PET阴性应当去除博来霉素继续治疗。但AVD能否成为所有患者的标准治疗还有待确认，同时需要更长时间随访证实去除博来霉素治疗达到治愈的可能性以及长期毒副作用。
Johnson教授指出PET检查前的化疗方案优化非常重要，因为更有效的治疗可以减少PET阴性组患者的复发，在初始治疗中加入新药可能达到这一目的，同时毒副作用不会太多。也就是说霍奇金淋巴瘤治疗中既要最大化治愈，同时也要尽可能减少毒副作用。
该研究最终结果没有满足非劣效研究终点，根据年龄、性别、疾病分期、国际预后评分以及是否存在大包块进行的亚组分析也未显示显著差异。造成这一结果的可能原因是标本量计算失误，在研究设计之初只有回顾性研究数据可供参考，通常回顾性研究结果会更好，显示复发率只有5%，而近2年前瞻性研究显示复发率为15%，因此研究中PET阴性后的无进展生存低于预期。
该研究中还有一部分间期PET阳性患者转为BEACOPP方案治疗，实践表明该方案可控，对生育系统影响没有接受全程BEACOPP治疗严重，而且该研究中患者的无进展生存率65%，而同类研究中继续ABVD治疗的患者不足40%。Johnson教授认为PET阳性患者需要更好的治疗手段，抗体-药物耦合物（brentuximabvedotin）以及靶向PD-1/PDL-1的药物（nivolumab和pembrolizumab），都可能用于这类患者的进一步治疗。
与这项研究同期发表的评论指出，PET阴性后不再使用博来霉素治疗并不影响患者的结果，而且在一定程度上能减少毒副作用，这是一项很有临床意义的研究结果，但目前仍需更多验证，尚无法将其作为临床标准。
评论认为正在进行的临床试验可能会产生进展期霍奇金淋巴瘤的新治疗标准，例如比较ABVD与AVD+brentuximabvedotin的3期研究，结果预计在年公布，该研究结果可能会改变已执行了30年的治疗标准。评论同时指出研究结果的解释要谨慎，不要忘记根据治疗反应采取合适的治疗，对低危患者去除不必要的治疗，将新治疗尽可能用于治疗可能失败的患者。
评论中还指出2周期ABVD治疗后16%患者的PET仍为阳性，由于缺乏随机或历史对照数据，人们会质疑患者是否应转为BEACOPP方案治疗以及由此产生的毒性作用，因为如果没有明确的疾病进展表现，合理的治疗应该是继续ABVD方案治疗2周期后再进行PET检查。对于PET结果持续阳性患者如果条件许可，应重新活检，或转为其它挽救性治疗或移植。
评论最后指出未来只有新的治疗方案才能进一步提高进展期霍奇金淋巴瘤的治愈率，同时也需要更好的预后指标早期发现高危患者。
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